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Estudio sobre dolor en los desórdenes temporomandibulares

Publicado:     Por: C.D. Esp. Bertha Pérez Gutiérrez
dolor

La mandíbula humana se conecta al cráneo mediante dos articulaciones temporomandibulares. Las superficies de estas articulaciones son altamente incongruentes, lo que ocasiona una gran movilidad del cóndilo mandibular con respecto al cráneo. Entre las superficies articulares se sitúa el disco que disminuye la presión de contacto e incrementa el área de contacto entre las superficies articulares, igual que el menisco en la articulación de la rodilla. En esta articulación se da tanto un movimiento de traslación a través de la superficie del hueso temporal, como una rotación del cóndilo mandibular que facilita la apertura de la boca. Estudios experimentales y analíticos han demostrado que la articulación temporomandibular se carga durante la masticación. El desarrollo y degeneración de los tejidos y su sobrecarga, originadas por parafunciones como el bruxismo, están supuestamente influenciadas por estas cargas. Sin embargo, todavía faltan datos detallados de la distribución de las cargas, lo que significa que las principales causas de los procesos mencionados anteriormente no pueden ser comprendidos del todo.
 
Algunas de las patologías más frecuentes asociadas con esta articulación son las derivadas de un desplazamiento anterior del disco sobre el cóndilo mandibular, que ocasiona chasquidos, dolores de cabeza, dolores de oído, rigidez de los músculos de la masticación.
 

La epidemiología se define como el estudio de la frecuencia de las enfermedades en una población e involucra dos términos que son ampliamente utilizados: la prevalencia, que indica la proporción de la población con una enfermedad o condición en un tiempo determinado y en un lugar dado, y la incidencia, que es el número de casos nuevos de una enfermedad determinada en un tiempo y un espacio específicos.
 

Durante los años 70 surge un interés en los desórdenes temporomandibulares (DTM) principalmente en la península escandinava y en el norte de Europa. Dichos desórdenes son reconocidos como la condición de dolor orofacial crónica más común que confrontan dentistas y otros profesionales relacionados con la salud.Los desórdenes temporomandibulares se refieren a un grupo de condiciones entre las cuales participa activamente el dolor y cuya etiología es compleja, de tal modo que puede afectar de manera diversa al sistema masticatorio.Estos desórdenes se han definido por una serie de signos y síntomas en lugarde hacerlo mediante un criterio etiológico o anatómico. Los más comunes son la limitación de la apertura, dolor en los músculos de la masticación, dolor en la articulación temporomandibular (ATM), ruidos articulares, dolor mandibular, dolor facial (ojos, oído, cabeza y cuello), desgaste dental y discrepancias en relación céntrica u oclusión incómoda.3En el pasado, los signos y síntomas de los desórdenes temporomandibulares estaban vinculados con irregularidades y contactos disfuncionales oclusales. La creencia de que la oclusión era el factor etiológico principal de dolor y disfunción cráneo-mandibular resultó en errores de diagnóstico y de tratamiento.4La mayoría de los estudios sugiere que la prevalencia de los desórdenes temporomandibulares de significación clínica relacionados con dolor es de 5% en la población en general. Cerca de 2% de los afectados busca trata miento para este tipo de desórdenes.5En estudios realizados a principios de los años 70 los síntomas de desórdenes temporo mandibulares se presentaron con una prevalencia del 12% al 59%. Las investigaciones epidemiológicas revelan una gran prevalencia de signos y síntomas de desórdenes temporomandibulares, tales como dolor y sensibilidad en articulaciones temporomandibulares y músculos masticatorios, sonidos en ATM y limitación u otras dificultades en los movimientos mandibulares. En un resultado de 18 estudios epidemiológicos durante los años 80 existió una prevalencia del 16% al 59% en síntomas y del 33% al 86% en signos clínicos.
 
Síntomas de la alteración de la ATM:
 

  • ° Cefaleas (parecidas a las migrañas), dolor de oídos, y dolor y presión por debajode los ojos.
  • ° Un chasquido al abrir o cerrar la boca.
  • ° Dolor ocasionado por el bostezo, al abrir la boca ampliamente o al masticar.
  • ° Mandíbulas que se traban, se cierran o se salen de lugar.
  • ° Molestias dolorosas en los músculos de la mandíbula.
  • ° Un cambio repentino en el modo en que los dientes superiores e inferiores encajan unos sobre otros.

 
Trabajos epidemiológicos recientes han encontrado síntomas y signos de desórdenes temporomandibulares más frecuentes y severos en la mujer que en el hombre. 1, 5, 6, 7, 8La disfunción en niños, adolescentes y adultos mayores son menos comunes.1Mejersjö y Carlsson reportan que en el transcurso de siete años de tratamiento de los DTM los pacientes presentaban una disminución significativa de los signos y síntomas clínicos, aunque es posible encontrar con menos severidad un chasquido en la ATM y alguna sensibilidad a la palpación muscular.La mayoría de los pacientes con DTM dolorosa tuvieron síntomas recurrentes mínimos, esto indica un pronóstico favorable para los pacientes con disfunción, el cual debe ser enfatizado.9Dworkin y LeResche, en 1990, al analizar una población adulta hallaron diferencias significativas con relación al sexo para la apertura vertical mandibular, pero no notarondiferencias significativas en cuanto a la edad para la distribución de hallazgos clínicos. Los casos clínicos presentaron mayor dolor durante excursiones (movimientos) mandibulares, así como en la palpación muscular y articular.El dolor en la ATM puede desaparecer al avanzar la edad, aun cuando es recurrente durante un número de años. La información sugiere que eventualmente es una condición auto – limitante, 2 la cual se caracteriza por los siguientes signos y/o síntomas: dolor de ATM , limitación de apertura bucal, dislocación, dolor de cabeza, ruido articular, dolor de cuello, apretamiento dental, dolor de hombros, trauma de la ATM , dolor facial crónico, bruxismo y estrés.En un estudio realizado en la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología de la UNAM durante el periodo 2000-2003, se estimó la prevalencia de signos y síntomas asociados con desórdenes temporomandibulares en una población mexicana de 654 personas (485 mujeres y 169 hombres). Cada paciente fue entrevistado mediante la Historia Clínica de Articulación Temporomandibular del Laboratorio de Fisiología basada en el índice para la disfunción anamnésica, clínica y oclusal de Martti Helkimo. 10, 11La primera parte de la historia clínica corresponde a la anamnesis, en la cual los pacientes respondieron al siguiente formulario:
 

  • a) Dolor en los músculos faciales y masticadores
  • b) Dolor en la región de la ATM
  • c) Bloqueo o luxación
  • d) Ruidos articulares
  • e) Sensación de fatiga o rigidez en la ATM y la mandíbula.
  • f) Dolor de cabeza

 
La segunda parte se refiere al índice de disfunción clínica, en el cual tres cirujanos dentistas capacitados internamente hicieron la exploración clínica de los siguientes signos:
 

  • a) Dolor al realizar movimientos mandibulares
  • b) Ruidos articulares
  • c) Dolor a la palpación en músculos faciales y masticadores.
  • d) Dolor articular

 
Por último, se exploró a los pacientes para elaborar el análisis oclusal, que incluyó:
 

  • a) Número de dientes ausentes
  • b) Contactos en trabajo
  • c) Contactos en balance e interferencias
  • d) Mordida cruzada
  • e) Clasificación de Angle
  • f) Clasificación de Kennedy

 
Se obtuvo la siguiente información:
 

  • a) Apertura mandibular en hombres
  • b) Apertura mandibular en mujeres
  • c) Presencia de bruxismo en hombres
  • d) Presencia de bruxismo en mujeres
  • e) Dolor a la evaluación clínica de la articulación temporomandibular.
  • f) Ausencia de dientes
  • g) Ausencia de dientes y relación con dolor articular.
  • h) Sensibilidad a la palpación muscular
  • i) Relación entre traumatismo previos y dolor articular.
  • j) Relación entre interferencias en balance y dolor.
  • k) Relación entre ruidos articulares y dolor
  • l) Relación entre dolor de cabeza y dolor articular.

 
Los resultados mostraron que la edad promedio de los pacientes fue de 32 años. La apertura mandibular promedio fue de 41 mm; las mujeres presentaron en promedio 37 mm y los hombres, 45.5 mm. Se encontró que 224 mujeres y 93 hombres padecían bruxismo (49.25% del total de la población estudiada); 337 pacientes no reportaron bruxismo.Al evaluar clínicamente el dolor en la articulación temporomandibular, 51.53% (269 mujeres y 68 hombres de los 654 pacientes) resultó afectado, mientras que 317 pacientes (48.47%)no presentaron dolor. El bruxismo y el dolor clínico de la ATM están asociados al sexo, siendo mayor en las mujeres en una relación de 3 a 1.El 52.70% (283 pacientes) mostró una relación entre dientes ausentes y dolor articu – lar. Existió un mayor porcentaje de pacientes con dolor al faltarles de cuatro a seis dientes a 226 de ellos (42.08%).Los músculos evaluados fueron el masetero superficial, masetero profundo, temporal anterior, temporal medio, temporal posterior, pterigoideo externo, pterigoideo interno, digástrico, trapecio y esternocleidomastoideo. El músculo más sensible a la palpación fue el esternocleidomastoideo con 244 pacientes (37.3%), seguido del trapecio con 227 pacientes (34.7%) y el pterigoideo externo con 194 pacientes (29.6%).Del total, 35.16% (230 pacientes) presentó una relación entre traumatismos previos y dolor en la articulación temporomandibular. Solamente 10.7% (70 pacientes) mostró una relación entre interferencias en balance y dolor articular. El 47.4% (318 pacientes) evidenció una relación entre ruidos articulares y dolor en movimientos mandibulares. El 8.2% (54 pacientes) denotó una asociación entre dolor de cabeza y contestó afirmativamente a la pregunta de dolor en la articulación.Al evaluar el dolor clínico de la ATM y su relación con la actividad desempeñada, se encontró que el grupo más afectado fue el de estudiantes, con 34.59% (119 pacientes), seguido por el grupo de mujeres con actividades del hogar, con 29.36% (101 pacientes) y el de varios oficios, con 14.82% (51 pacientes).En el presente estudio se descubrió que existe una fuerte relación entre el sexo y la intensidad de dolor y hábitos parafuncionales, como bruxismo, ya que observó una mayor prevalencia en la población femenina tal y como se cita en otras investigaciones.Esta relación podría atribuirse a factores hormonales y síntomas de mayor duración y severidad.Probablemente se tiene más información en este aspecto debido a que la mujer acude con mayor frecuencia a los servicios de salud. 1, 5, 6 Según la literatura, el género femenino presenta sensibilidad muscular, dolores de cabeza y ruidos articulares con más frecuencia que el género masculino. 6Investigaciones recientes indican que los músculos masticatorios se ven afectados por los desórdenes articulares; los resultados del presente estudio señalan que el músculo más afectado fue el esternocleidomastoideo, lo cual no coincide con lo descrito por Magnusson y Egermark, quienes reportan que los músculos más sensibles son el pterigoideo interno, temporal y la porción superficial del masetero. 6Los mismos autores describen la importancia del examen del sistema estomatognático cuando el dolor de cabeza se menciona en la historia clínica del paciente. El género femenino puede sufrir síntomas de dolor de cabeza relacionado con desórdenes articulares que tienen una prevalencia del 7% al 30%. De la muestra examinada en el estudio, 8.2% presentó dolores de cabeza relacionados con dolor articular.El desplazamiento verdadero del disco puede ser secundario a los desórdenes mus – culares y hábitos parafuncionales. 9 Casi la mitad de los pacientes del estudio experimentó ruidos articulares y dolor en los movimientos mandibulares.En los resultados de esta investigación existió una relación entre traumatismo previo y dolor articular en poco menos de la mitad de los pacientes, en tanto que las interferencias oclusales tuvieron poca significancia al vincularlas con dolor articular (10.70%).Asimismo, la asociación de dolor articular con las actividades de los pacientes resultó alto tanto en estudiantes como en amas de casa y en pacientes que se dedican a algún oficio, probablemente porque estos grupos representan una alta proporción de la muestra (50%). Los resultados de investigaciones previas y de esta sugieren realizar más estudios epidemiológicos sobre el tema.
 
Como resultado de este trabajo podemos establecer que:
 

1.- Los signos y síntomas en general son más prevalentes, severos y de larga duración en mujeres que en hombres.
2.- El músculo con mayor sensibilidad a la palpación es el esternocleidomastoideo en las disfunciones temporomandibulares.
3.- Los ruidos articulares parecen tener una relación con el dolor al efectuar los movimientos mandibulares.
Las interferencias en balance parecen no tener relación con el dolor articular.
4.- Ante la ausencia de cuatro a seis dientes el dolor articular se presenta con mayor intensidad.
5.- Una vez diagnosticados los desórdenes temporomandibulares con la mayor precisión posible mediante la utilización de métodos de diagnóstico modernos, tales como electromiografías, tomografías computarizadas, estudios refleximétricos, se podrá remitir al paciente adecuadamente para una atención integral.
6.- Dado que los desórdenes temporomandibulares tienen una etiología multifactorial, requieren de un tratamiento interdisciplinario que involucra médicos, psiquiatras, psicólogos y odontólogos, entre otros, para brindar una mejor atención.
 
Autores: Dr. Fernando Ángeles Medina, C. D. Bertha Alicia Pérez Gutiérrez, C. D. Araceli Galicia Arias, Mtro. Luis Cruz Chávez, adscritos a la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología de la UNAM. Mtra. Marilú Y. Galván Domínguez, adscrita a la Universidad Veracruzana, Campus Poza Rica.
 

Referencias Bibliográficas

  1. Carlsson G. Epidemiology and treatment need for temporomandibulardisorders.J Orofac Pain1999;13:232–7.
  2. Dworkin S, Huggins K, LeResche L. Epidemiology of signs and symptoms intemporomandibular disorders: clinical signs in cases and control.J Am DentAssoc 1990 March;129:273–9.
  3. Rugh J, Solberg W. Oral health status in the United States: temporomandibular disorders.J Dent Educ1985;49(6):398-405.
  4. The American Academy of Craniomandibular Disorders.Craniomandibulardisorders: guidelines for evaluation, diagnosis and management.Chicago (Ill):Quintessence Publishing Co. Inc 1990. p. 7-11.</em></li>
  5. L de Bont GM, Dijkgraaf L. Epidemiology and natural progression of articular temporomandibular disorders.Pathol Oral Radiol Endod1997;83;72–6.
  6. Magnusson T, Egermark I, Carlsson G. A longitudinal epidemiologic study ofsigns and symptoms of temporomandibular disorder from 15 to 35 yearsof age.J Orofac Pain2000;14:310–9.
  7. Dao T, LeResche L. Gender differences in pain .J Orofac Pain2000;14:169-84.
  8. Tenenbaum H, Freemand B, Psutka D. Temporomandibular disorders: discdisplacements.J Orofac Pain1999;13:285–90.
  9. McNeill C.Current controversies in temporomandibular disorders.QuintessencePublishing Co. 1992. p. 21-6, 62-5.
  10. Mejerskö C, Carlsson G. Long-term results of treatment for temporomandibular joint pain-dysfunction.J Prosthet Dent1983 Jun 49(6):809-815.
  11. Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system.An epidemiological investigation of symptoms of dysfunction in Laps in theNorth of Finland.Proc Finn Dent Soc1974;70:37-49.

 

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